入会案内フォーム

    必須申込日

    必須ご希望の会員種別

    正会員準会員

    必須お支払い日

    入会金・年会費支払い日(予定日)をここに入れてください

    必須お立場

    保護者当事者支援者その他

    必須お名前

    必須お名前フリガナ

    必須生年月日

    必須性別

    女性男性その他

    必須電話番号(自宅)

    必須電話番号(携帯)

    任意ファックス番号

    必須メールアドレス

    info@e-club.jp からのメールが受信可能なメールアドレス

    任意職業

    必須郵便番号

    必須住所

    必須入会の目的(えじそんくらぶに期待すること)

    ADHD等のことが知りたいADHD等の最新情報が知りたいADHD等の具体的な支援方法が知りたい・勉強したい親の会(えじそんくらぶの会)などに参加したい仲間との出会いをもとめてる自分で会をつくりたいその他

    任意備考