成人ADHD等の理解と対応お申込みフォーム

2020.01.21

必須支払い方法	第1回参加（要事前振り込） 3000円全6回一括払い（正会員7800円・準会員／学生10800円・一般14800円）第2回目以降の各回払い（会員・学生／1500円　一般2500円）
必須申込日	第1回1月28日（火）参加全6回参加希望2月17日（月）3月17日（火）4月21日（火）予定5月19日（火）予定6月23日（火）予定
必須会員種類	正会員準会員非会員学生（学生証を持参ください）
任意会員番号	※会員のかたは必ずご記入ください。
必須お名前
必須お名前フリガナ
必須性別	女性男性その他
必須区分
任意職業
必須電話番号(緊急連絡先)	入力例:03-1234-5678 ※市外局番から半角で入力して下さい。
必須メールアドレス	info@e-club.jp からの受信が可能なもの
必須郵便番号
必須住所
任意備考	領収書等が必要な方はご記入ください。講座当日にお渡しします。